川村治子 ‘ヒヤリ・ハット11,000事例によるエラーマップ完全本’

人は間違いを犯す生き物です。しかし、医療の現場では間違いは患者さんの死につながります。そのため、医療の現場では医師だけでなく様々な専門家が関わることで相互にミスをチェックし合えるようなシステムを構築しているという側面もあります。‘ヒヤリ・ハット11,000事例によるエラーマップ完全本’という本は、主に看護師さんに向けて書かれた医療現場でのミスの傾向と対策をまとめたものです。

‘ヒヤリ・ハット11,000事例によるエラーマップ完全本’は、重大な事故に至らなかったもののミスをしそうになった事例(ヒヤリ・ハット)の経験を現役の看護師さんへのアンケートで集めた結果を踏まえて書かれています。著者の川村治子氏によると、病院内で一番患者さんに接する時間が長いのが看護師さんであることから、看護師さんにアンケートをとることで病院内でのヒヤリ・ハットの全容がつかみやすいということだそうです。また、ミスの傾向や内容を事前に知ることで防ぐことができるミスも多くなるそうです。

‘ヒヤリ・ハット11,000事例によるエラーマップ完全本’は、看護師さんなどの医療従事者向けの本ですが、ミスが多くなる原因として、スタッフが多忙であること、疲れがたまっていること、急な案件が入ったことで作業が中途半端になってしまったこと、伝達のミスなど医療の現場に限ったことではない事柄がミスのリスクファクターとして挙がっていたことが印象的です。ミスを防ぐためには個々のスタッフが注意をするのは当然ですが、ミスを発生させないオペレーションを考えることが非常に重要だと再認識させられます。

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